(artículo publicado en el segundo número de revista Contratiempo)

La Salud en Chile es precaria. Hace ya décadas dejó de ser entendida como un bien público convirtiéndose  en un bien privado. Las más graves consecuencias de esta situación han sido el aumento en la desigualdad y la segregación. Suena conocido, ¿no?. Pues bien, este fenómeno no es aislado y hay que comprenderlo en un proceso general de mercantilización de los derechos sociales. Proceso, solamente posible gracias a la cristalización de un Estado subsidiario, implementado en dictadura y perfeccionado durante los gobiernos de la Concertación.

Las “modernizaciones” impulsadas por la dictadura implicaron una reconfiguración del Estado, en el cual predomina una lógica subsidiaria. Esto trajo como consecuencia una disminución de los recursos que gastaba el Estado en todas las áreas sociales. Se privatizaron no tan empresas estatales, sino que también funciones públicas. Un caso paradigmático y ejemplificador, fue lo que ocurrió con el sistema de previsión público, en que se pasó de uno solidario de reparto, a uno privado de capitalización individual.

Las políticas públicas fueron perdiendo su carácter universal, para pasar a ser predominantemente focalizadas. Se incentivó la desregulación y pérdida de derechos en el mundo del trabajo, situación que se consagra en un código del trabajo antisindical, perjudicando al trabajo frente al capital, a la vez que se establece un sistema político cuyo objetivo es evitar y dificultar cualquier cambio del status quo.

Si bien con el “regreso de la democracia” y los gobiernos de la Concertación el gasto social aumentó, estos mayores recursos terminaron mayoritariamente destinados para subvenciones en políticas públicas focalizadas. Es decir, no sólo no existió una intención para modificar el legado subsidiario instalado por la dictadura, sino que peor aún, se instaló la tesis de que la única forma de hacer avanzar el país era profundizando y legitimando “la economía social de mercado”.

Distribución desigual del gasto en salud

Según las estadísticas que maneja OCDE, el gasto en salud en Chile alcanza 8,4% del producto interno bruto (PIB). Si analizamos este gasto desde el punto de vista de quienes son los agentes que aportan estos recursos, veremos que el Estado aporta un 36% mediante aporte fiscal. El 64% restante, se compone de un 7% que es aportado por los afiliados que cotizan en Fonasa (afiliados de los tramos C y D ya que los tramos A y B no cotizan), las cotizaciones de los afiliados de las Isapres que alcanzan un 20%, y el gasto de bolsillo, que es un un 37%. Vemos entonces que somos los propios chilenos, los mayores financiadores de la salud en Chile.

Este tipo de gasto es aquel que proviene directamente del presupuesto familiar, y se destina para medicamentos, copagos en atenciones médicas y exámenes. La evidencia sobre el gasto de bolsillo, sugiere que es el tipo de gasto más ineficiente, regresivo y puede llegar a producir daños catastróficos a los presupuestos familiares, es decir que es un productor de pobreza. En conclusión, desde el punto de vista de los agentes que la financian, la Salud en nuestro país es entendida como un bien de consumo, ya que su financiamiento recae principalmente sobre las espaldas de los ciudadanos, bajo un esquema individualista.

Desde el punto de vista de en donde termina el 8,4% del PIB de salud, hay que señalar que el gasto público alcanza un 43%, mientras que el gasto privado es de 57%. Los efectos de esta mala distribución del gasto sanitario, es que produce una creciente disparidad del gasto per cápita de salud. En la práctica, para un beneficiario de Fonasa hasta el 2008 se alcanzaba un percápita de $ 327 mil, en cambio para los afiliados a Isapres este era de $ 754 mil.



Características y efectos del sistema de Isapres

Un elemento que es clave para comprender los efectos que producen las Isapres es la selección de riesgos, mecanismo por el cual se estructura la competencia al interior del mercado  y que es un factor preponderante en la fijación de los precios de los planes.

La selección de riesgo constituye la mayor barrera de entrada en el aseguramiento privado de salud. Está consagrada en la tabla de factores de riesgo, que mide la posibilidad de enfermarse y el costo esperado de la población. De esta forma, se pueden determinar cuáles son los grupos más propensos de requerir atención médica y en función de ello, las Isapres ajustan el valor de las primas según el riesgo, desincentivando mediante altos cobros, la afiliación de todos aquellos sujetos “más caros para el sistema”, como las mujeres en edad fértil, las personas que tienen condiciones de salud pre-existentes o los adultos mayores.

Una de las consecuencias, además de la segregación, que produce esta lógica de tarificación por riesgo, es que la maximización de las utilidades en las Isapres no se basa en competencia al interior del mercado ofreciendo mejores planes de salud para aumentar la cartera de clientes (precepto base para el funcionamiento de una economía neoliberal y que es la defensa “del modelo” para la existencia de Isapres) sino que por el contrario se basa en el “descreme”, o sea en el proceso de identificación de usuarios riesgosos para sacarlos del sistema mediante alzas de precios y quedarse con una cartera de beneficiarios con menos riesgo, y por lo tanto con menos costos.

Consecuencia de la existencia de las Isapres, (y de la selección de riesgos con la que operan) se ha generado una distribución del riesgo a enfermar, en donde el riesgo está concentrado en los usuarios de Fonasa. En la práctica, esta segregación hace que en Chile tengamos dos sistemas de salud completamente diferentes. Uno donde se encuentran los 13 millones de beneficiarios más pobres y ancianos (por ende cuyas cotizaciones son más bajas) y con mayores probabilidades de contraer enfermedad. Y otro, donde se agrupa la población con menor riesgo a enfermar, más joven y con mayor capacidad de pago (2,8 millones de beneficiarios).

Estas prácticas de las isapres, que atentan contra el derecho a la salud (discriminado aquellas personas que más requieren atención), se produce por la lógica del negocio, en donde estas empresas buscan obtener grandes utilidades. Esta forma de operar, deriva en lo que ya es un hecho públicamente conocido: las Isapres son una de las industrias en Chile con mayores tasas de rentabilidad (medida según capital arriesgado). En promedio su rentabilidad fluctúa en 31,2% anual (1990-2011), siendo incluso muy superior a la de los bancos, el retail y los seguros. Así es como el derecho a salud ha sido desgarrado por el negocio y el mercado.

El desmantelamiento de la salud pública

Para el 2013 la Salud Pública tendrá un presupuesto de 3,5% del PIB, el cual está compuesto por el aporte fiscal de un 2% y las cotizaciones de los afiliados de Fonasa quienes contribuyen con 1% del PIB. Lo primero que debemos señalar, es que el tamaño del gasto público es inferior a lo que debería gastar un país del tamaño de Chile. Las recomendaciones de diversos organismos internacionales apuntan a que se debería alcanzar un gasto público en salud del 6% del PIB, y sin embargo, el ritmo de crecimiento anual promedio del gasto público en salud ha sido menos del 0.2%, lo cual nos debe hacer reflexionar respecto a la urgencia de generar cambios en el sistema de financiamiento.

Desde la década los ochentas que existe un déficit crónico de gasto público en salud, lo que ha ido generando precariedades tanto en la atención primaria como también en los hospitales. En estos últimos, gracias a los datos obtenidos de un estudio de costos de prestaciones realizado por la Universidad Católica, podemos saber que existe una brecha enorme entre los costos reales de las atenciones respecto a los aranceles que paga Fonasa a los hospitales públicos. Por ejemplo, un día cama de hospitalización integral adulto en una unidad de tratamiento intermedio (U.T.I) presenta un costo promedio de $ 177.750, sin embargo Fonasa le paga a los hospitales un arancel de $ 60.860, lo que significa un déficit de 192%. Esto genera deudas hospitalarias crónicas y aumento de las listas de espera, entre los principales problemas.

A pesar de que los fondos de gasto público en salud son insuficientes, 12,5% del total de los recursos terminan siendo utilizados en compras y subsidios a la demanda, específicamente a las clínicas privadas. Estos traspasos siguen en aumento, y la suma de las transferencias para la última ley de presupuesto, llegó a los 1.187 millones de dólares. Los mecanismos de traspasos a privados, son tres: 1) la modalidad libre elección (MLE), 2) los “convenios de prestaciones médicas”, que son las compras que realizan los hospitales y servicios de salud a las clínicas privadas y 3) el Bono AUGE.

Estos mecanismos son ineficientes desde el punto de vista del gasto que generan versus los resultados. En promedio, por cada bono AUGE efectuado, se podrían haber realizado tres intervenciones en la red pública. El principal problema de transferir recursos al sector privado, es que se terminan pagando sobreprecios respecto a los costos reales de la atenciones de salud. Estos sobreprecios tienen su justificación en el hecho de que las clínicas privadas son instituciones con fines de lucro, por lo que el Estado debe terminar pagando con recursos fiscales sus utilidades.

Por otro lado, el costo oportunidad de los recursos que se destinan al sector privado es gigantesco; los US$  1.187 millones destinados a las clínicas privadas, podrían haber financiado 3 hospitales de alta complejidad y la construcción de 593 consultorios (en un solo año). También se podría haber financiado anualmente la ampliación de la dotación del personal de salud en un 39,5%, o sea 32 mil nuevos cargos.

El lucro se ha convertido en el eje rector del sistema de salud. Por efecto de la expansión de la salud privada, interesada solamente en la utilidad y la rentabilidad del negocio, como también por la lógica de la subsidiariedad que prima en el Estado, la cual termina despojando al sector público de recursos esenciales en beneficio de alimentar el lucro del mercado de la salud. La principal consecuencia de esto, es la pérdida del derecho a la salud que pasa a ser entendido como un bien de consumo. Una segregación basada en el riesgo a enfermar y en la capacidad de pago, lo que implica deteriorar el acceso de la población a una salud de calidad. La salud es un bien público y su generación en el mercado resulta particularmente incompatible, sobretodo en el caso chileno, lo que desemboca en desigualdad y segregación.

Estado garante de derechos y la salud

Los problemas de la salud en nuestro país tienen relación con el actual carácter del Estado y el predominio del mercado al igual que en el resto de nuestros derechos sociales. En este sentido tenemos un deber ético y político de lograr generar una voluntad colectiva que se cristalice, no en administrar un Estado subsidiario, sino en superarlo y avanzar en la construcción de un nuevo Estado, capaz de garantizar y entregar la provisión de los derechos sociales.

En Salud esto implica, superar la actual concepción del derecho a la salud, consagrada en la constitución de 1980 como el mero acto de elegir entre un sistema público y otro privado (una falsa promesa, dado que no todos estamos en condiciones de elegir), estableciendo una salud para ricos y otra muy distinta para pobres.

El derecho a la salud debe estar garantizado en su más completa integralidad. Que contemple una cobertura universal, que implique el aseguramiento al acceso de toda la población, en similares condiciones de cantidad y calidad de prestaciones. Por otra parte, debe reducirse significativamente el gasto de bolsillo, mejorando la protección financiera que el Estado entrega a sus ciudadanos.

Requerimos una Salud Pública fortalecida mediante recursos e inversión (gasto público al 6% del PIB) y por cierto, que estos recursos no sean mal utilizados en financiar el lucro privado. El sistema de financiamiento debe ser solidario, donde los sanos subsidien a los enfermos y los ricos a los pobres (lo cual se puede conseguir mediante impuestos generales o bajo el modelo de los seguros públicos de salud). Sólo así se puede avanzar en la lucha contra la segregación. Es urgente terminar con el lucro y el negocio tanto de la provisión como en los seguros de salud, que así como hemos visto las graves consecuencias que acarrea en la educación, en nuestro sistema de Salud finalmente lo que está en juego es la vida de las personas. Para avanzar a dichas posiciones, es imperante democratizar la toma de las decisiones así como también, aumentar y fortalecer la organización, tanto de trabajadores del área de la salud, como de la ciudadanía.

Allí estaremos y para eso trabajamos.

Matías Goyenechea

@mgoyenechea

Franja Autonomista de la Salud